Unità Operativa Complessa di Andrologia Dir. M.A. Bertozzi

Az. Universitario – Ospedaliera Pisana Policlinico Santa Chiara Pisa

Prima di definire il futuro è necessario chiarire quali siano le condizioni attuali e prospettive future della Andrologia e cioè come il deficit erettivo (DE) sia una condizione diffusa destinata ad aumentare di importanza a livello mondiale fino ad interessare il 15 % degli uomini nel 2025 per complessivi 322 milioni di individui.

Attualmente è stata dimostrata la eziologia vascolare piuttosto che quella psicogena del DE.

Il DE non solo condivide, quindi, molti fattori di rischio con le patologie cardiovascolari fino ad essere considerato un predittore di rischio cardiovascolare potendo il DE precedere di alcuni anni un evento cardiovascolare.

Esiste perciò una stretta relazione tra funzione vascolare ed erezione peniena e non deve pertanto stupire che un farmaco (sildenafil) inizialmente ideato come coronaro dilatatatore abbia avuto maggior successo come dilatatore delle arterie cavernose del pene.

Per quanto riguarda le possibilità terapeutiche future esistono vari farmaci inbitori delle fosfodiesterasi 5 che sono derivati dagli attuali ed è allo studio la terapia genica con precursori della nitrossido sintasi ma tali terapie sono ancora a livello sperimentale e non applicate all’uomo.

Piuttosto che attendere terapie innovative da impiegare nel futuro della andrologia sarebbe, pertanto, opportuno osservare altre discipline per verificare l’impiego di farmaci vaso attivi o di terapie capaci indurre vasodilatazione arteriosa in grado di incrementare l’efficacia delle terapie attuali e che possano avere vita propria in ambito andrologico.

In effetti, gli inibitori attuali delle fosfodiesterasi 5 (PDE5 i) presentano già elevata percentuale di successo riuscendo ad indurre erezione soddisfacente nel 70 % dei pazienti ma è pur vero che nella rimanente percentuale risultano poco efficaci .

Vari Autori hanno analizzato la percentuale di pazienti poco responsivi alla terapia con PDE 5 i ed hanno ipotizzato varie cause della scarsa efficacia in particolare un utilizzo improprio o con dosaggi inadatti dei farmaci e sono riusciti a “recuperare” un ulteriore 10 % di pazienti con adeguato training su modalità, tempistica e dosaggio del farmaco che veniva impiegato in maniera inesatta. Altri autori hanno ipotizzato la esistenza di fattori interferenti che hanno identificato nella ipercolesterolemia, ipotestosteronemia e/o iperprolatinnemia, ed in effetti la correzione di tali condizioni interferenti ulteriormente incrementava la percentuale di pazienti responsivi.

In realtà per quanto riguarda il futuro della terapia andrologica per il DE dovremmo immaginare la esistenza di ulteriori fattori vasocostrittori interferenti con la vasodilatazione indotta da farmaci e potremmo verificare la loro eventuale esistenza nelle pubblicazioni cardiologiche più recenti.

L’acido urico sembra un fattore interferente con la vasodilatazione arteriosa come dimostrato dai più recenti studi cardiologici che evidenziano il ruolo causale svolto dall’ acido urico nell’indurre eventi cardiovascolari.

L’ acido urico è, infatti, associato con la disfunzione endoteliale, lo stress ossidativo e la infiammazione e viene considerato fattore di rischio predittivo di eventi cardiovascolari .

L’iperuricemia riduce la biodisponibilità tissutale di ossido nitrico ed aumenta la generazione di angiotensina II, con incremento dello stress ossidativo e della pressione arteriosa.

L’iperuricemia cronica inoltre è connessa a:

• effetti proliferativi e pro-infiammatori a livello delle cellule muscolari lisce della parete vascolare
• incremento della deposizione di collagene a livello della matrice extracellulare

La reazione enzimatica da cui dipende la formazione di acido urico (catalizzata della xantina ossidasi) porta alla formazione di specie reattive dell’ossigeno (superossido e perossido di idrogeno) Reagiscono con l’ossido nitrico (NO) per formare perossinitrito con duplice effetto negativo

• la degradazione di ossido nitrico si accompagna ad uno sbilanciamento della funzione endoteliale in senso proaterogeno, protrombotico, vasocostrittore
• Il perossinitrito di per sé è una specie altamente reattiva che amplifica lo stress ossidativo

Alti livelli di uricemia sono associati ad aumento dei livelli di marker infiammatori sierici:in particolare n una coorte di 957 persone, campione della popolazione generale, è stato riscontrato che i marker di infiammazione, come la proteina C reattiva, IL-6, e la conta dei neutrofili, aumentano con l’incremento dei livelli di acido urico. Possiamo quindi immaginare che la terapia Andrologica futura dovrà considerare la possibilità di valutare e correggere i livelli plasmatici di acido urico nei soggetti con difficoltà di erezione per migliorare la efficacia , già elevata , delle attuali terapie con PDE5 i .

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